A formação de junta médica para sanar divergência de tratamento entre médico e operadora de plano de saúde

A ANS com a incidência de números casos de divergência médica e odontológica sobre tratamento, materiais e medicamentos, por meio da Resolução Normativa 424/2017, firmou critérios para a realização de junta médica para sanar a questão sem prejuízo temporal para o paciente.

As divergências médicas que ensejam a formação da junta não podem versar sobre:

•          casos de urgência e emergência;

•          procedimentos ou eventos não previstos no contrato ou previstos nem no Rol de Procedimentos da ANS;

•          Medicação off-label

•          Próteses, órtese e materiais sem registro na ANVISA.

A junta médica será formada pelo médico representante da Operadora de saúde, o médico assistente e desempatador (profissional com habilitação em especialidade apta à realização do procedimento solicitado), o qual decidirá a divergência técnica.

O PROCEDIMENTO É DEMORADO?

Considerando que o objeto da discussão envolve saúde o seu prazo de conclusão tende a ser breve, variando 07 a 21 dias úteis de acordo com os procedimentos, nos termos artigo 3º da Resolução Normativa 259/2011 da ANS.

COMO SE DÁ O PROCEDIMENTO?

A Operadora notificará o médico assistente e o beneficiário sobre os motivos da divergência e indicará quatro profissionais para a função de desempatador.

Em dois dias, o médico assistente se manifestará sobre a notificação, podendo acolher os termos da operadora ou manter a indicação clínica com a escolha do desempatador

Mantida a divergência é instaurada oficialmente a junta médica, a qual pode ser realizada à distância ou na forma presencial (observando o domicilio e as condições de mobilidade do beneficiário).

O desempatador, no prazo de dois dias, deve se manifestar sobre a documentação recebida sobre o caso, a necessidade da presença do beneficiário e sobre a realização de novo exame (restritos ao rol da ANS).

A junta deve ser concluída com a elaboração do parecer técnico do desempatador com a indicação do procedimento a ser coberto pela Operadora.

HÁ POSSIBILIDADE DE SUSPENSÃO?

Poderá ocorrer a suspensão da junta houver a solicitação de exames complementares ou quando o beneficiário não puder comparecer ao ato mediante prévia comunicação, tais suspensões podem ocorrer apenas uma vez em cada hipótese.

E SE O MÉDICO ASSISTENTE SE NEGAR A SEGUIR O PARECER?

A Operadora deve providenciar o tratamento nos exatos termos do parecer, caso contrário sofrerá sanção administrativa.

Caso o médico assistente se negue a seguir a decisão do desempatador, a operadora deverá garantir profissional apto a realizar o procedimento de acordo com o que foi definido no parecer.